Activitats extraescolars i del servei municipal d'Infància. Curs 2020-2021

Formulari d'inscripció per la Ludoteca la Baldufa.

Cal adjuntar la fotocòpia de la targeta sanitària i el carnet de vacunació de l'infant i recollir el rebut per fer el pagament.

Preu 40€ per trimestre escolar i 30 € a partir del segon germà.

És obligatori emplenar els camps marcats amb un asterisc (*).

Nom i Cognoms de l'infant *

Nom i Cognoms de l'infant

Data de naixement *
Format: dd/mm/aaaa
Adreça *
Població *
Telèfon *

Cal escriure el numèro de telèfon sense espais.

Altres telèfons.
Autoritzo al/la meu/va fill/a a assistir a la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos. *

Autoritzo al/la meu/va fill/a a assistir a la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos.

Autoritzo al/la meu/va fill/a a realitzar sortides per l’entorn proper de la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos curs vigent, dins l’horari habitual. *

Autoritzo al/la meu/va fill/a a realitzar sortides per l’entorn proper de la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos curs vigent, dins l’horari habitual.

Amb qui marxa l'infant *
Nº Targeta sanitària *
Fotocòpia targeta sanitària *
La mida màxima permesa és de 10 MB
Carnet de vacunes *

Adjuntar fotocòpia del carnet de vacunes actualitzat de l'infant.

La mida màxima permesa és de 10 MB
Al·lèrgies i/o intoleràncies

Escriu en cas que l'infant sigui al·lèrgic i/o intolerant a quelcom

Observacions.

Cal escriure en el cas de l'infant pateixi alguna malatia i/o prengui alguna medicació.

Certifica que totes les dades d’aquesta fitxa mèdica es corresponen amb la realitat i autoritza les decisions medicoquirúrgiques que sigui necessari d’adoptar en cas d’extrema urgència sota la direcció facultativa. *

Certifica que totes les dades d’aquesta fitxa mèdica es corresponen amb la realitat i autoritza les decisions medicoquirúrgiques que sigui necessari d’adoptar en cas d’extrema urgència sota la direcció facultativa.                                         

Drets d'imatge *

Dins de la dinàmica del Servei d'Infància, fem fotos i filmem els nens/es durant les activitats jugant, experimentant, compartint... GAUDINT; plasmem molts moments dels nens/es i vosaltres també podreu gaudir observant-los. És per això que demanem el consentiment als pares o tutors legals per fer fotografies o filmacions on apareguin els vostres fills o filles on siguin clarament identificables.

Atès que el dret a la imatge dels menors d’edat es troba regulat per l'article 18.1 de la Constitució espanyola, per la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, de protecció civil del dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, per la Llei Orgànica 1/1996, de 15 de gener, de protecció jurídica del menor i per la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de dades personals i garantia dels drets digitals i el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades, l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos sol·licita el consentiment dels tutors dels menors que participen en les activitats del servei d'infancia i per captar, reproduir i publicar la seva imatge i es compromet a tractar les imatges de manera lleial, lícita i no lucrativa d’acord amb les finalitats que li són pròpies.

Així doncs, AUTORITZO que la imatge del meu fill/a o tutelat/ada pugui constar en fotografies, vídeos o qualsevol tipus de material audiovisual corresponents a activitats escolars lectives, complementàries i extra-escolars organitzades per l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos i publicades a:

      - les pàgines web, xarxes socials i canals de difusió per internet que gestiona l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos o els seus organismes depenents

     -  filmacions o publicacions destinades a difusió pública no comercial  o publicacions d’àmbit educatiu.

Nom i cognoms del/la pare/mare o tutor/a legal de l'infant *

Nom i cognoms del/la pare/mare o tutor/a legal de l'infant

DNI o NIE del/la pare, mare o tutor/a legal *
Escriu-lo sense punts ni guions.
Adreça electrònica *
Declaració responsable per a les famílies en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19 *

Declaro sota la meva responsabilitat: 

  • Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual el  meu/va fill/a  participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat. 
  • Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat. 
  • Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per el/la  meu/va fill/a per als dies que duri l’activitat, en cas que així ho requereixi l’equip de dirigents. 
  • Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del/la meu/va fill/a compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar. 

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, el/la meu/va fill/a compleix els requisits de salut següents: 

  • Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. 
  • No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat. 

 

El meu fill/a pateix alguna patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19? *

Es consideren patologies de risc per la Covid-19:

Malalties respiratòries greus que necessiten medicació o dispositius de suport ventilatori.
Malalties cardíaques greus.
Malalties que afecten al sistema immunitari (per exemple, aquells infants que necessiten tractaments immunosupressors).
Diabetis mal controlada.
Malalties neuromusculars o encefalopaties moderades o greus.

Fotocòpia informe mèdic

Fotocòpies informes i indicacions mèdiques a tenir present per a realitzar l'activitat.

La mida màxima permesa és de 10 MB