INSCRIPCIONS LUDOTECA CURS 2021 - 2022

Formulari d'inscripció per la Ludoteca la Baldufa.

Horari dilluns, dimarts i dijous de 16.30 a 18.30 h

Preu 40€ per trimestre escolar i 30 € a partir del segon germà.

És obligatori emplenar els camps marcats amb un asterisc (*).

Nom i Cognoms de l'infant *

Nom i Cognoms de l'infant

Data de naixement *
Format: dd/mm/aaaa
Adreça *
Població *
Telèfon *

Cal escriure el numèro de telèfon sense espais.

Altres telèfons
Nom i cognoms del/la pare/mare o tutor/a legal de l'infant *

Nom i cognoms del/la pare/mare o tutor/a legal de l'infant

DNI, NIE o passaport del pare/ mare o tutor/a legal *
Adreça electrònica *
Autoritzo al/la meu/va fill/a a assistir a la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos. *

Autoritzo al/la meu/va fill/a a assistir a la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos.

Autoritzo al/la meu/va fill/a a realitzar sortides per l’entorn proper de la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos curs vigent, dins l’horari habitual. *

Autoritzo al/la meu/va fill/a a realitzar sortides per l’entorn proper de la ludoteca la baldufa de Santa Margarida i Els Monjos curs vigent, dins l’horari habitual.

Amb qui marxa l'infant *
Drets d'imatge *

Dins de la dinàmica del Servei d'Infància, fem fotos i filmem els nens/es durant les activitats jugant, experimentant, compartint... GAUDINT; plasmem molts moments dels nens/es i vosaltres també podreu gaudir observant-los. És per això que demanem el consentiment als pares o tutors legals per fer fotografies o filmacions on apareguin els vostres fills o filles on siguin clarament identificables.

Atès que el dret a la imatge dels menors d’edat es troba regulat per l'article 18.1 de la Constitució espanyola, per la Llei Orgànica 1/1982, de 5 de maig, de protecció civil del dret a l'honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, per la Llei Orgànica 1/1996, de 15 de gener, de protecció jurídica del menor i per la Llei Orgànica 3/2018, de 5 de desembre, de Protecció de dades personals i garantia dels drets digitals i el Reglament (UE) 2016/679 del Parlament i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades, l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos sol·licita el consentiment dels tutors dels menors que participen en les activitats del servei d'infancia i per captar, reproduir i publicar la seva imatge i es compromet a tractar les imatges de manera lleial, lícita i no lucrativa d’acord amb les finalitats que li són pròpies.

Així doncs, AUTORITZO que la imatge del meu fill/a o tutelat/ada pugui constar en fotografies, vídeos o qualsevol tipus de material audiovisual corresponents a activitats escolars lectives, complementàries i extra-escolars organitzades per l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos i publicades a:

      - les pàgines web, xarxes socials i canals de difusió per internet que gestiona l’Ajuntament de Santa Margarida i els Monjos o els seus organismes depenents

     -  filmacions o publicacions destinades a difusió pública no comercial  o publicacions d’àmbit educatiu.

Domiciliació bancària

Introdueixi l'IBAN bancari en el cas que vulgui domiciliar els rebuts trimestrals de la ludoteca. 

Si no ho domicilia, li entregarem un rebut trimestral que haurà d'abonar per transferència, caixer automàtic o targeta a l'Ajuntament i que després ens haurà de fer arribar al personal de la ludoteca.

Nº Targeta sanitària *
Fotocòpia targeta sanitària *
La mida màxima permesa és de 10 MB
Carnet de vacunes *

Adjuntar fotocòpia del carnet de vacunes actualitzat de l'infant.

La mida màxima permesa és de 10 MB
Al·lèrgies i/o intoleràncies

Escriu en cas que l'infant sigui al·lèrgic i/o intolerant a quelcom

Observacions.

Cal escriure en el cas de l'infant pateixi alguna malatia i/o prengui alguna medicació.

Certifica que totes les dades d’aquesta fitxa mèdica es corresponen amb la realitat i autoritza les decisions medicoquirúrgiques que sigui necessari d’adoptar en cas d’extrema urgència sota la direcció facultativa. *

Certifica que totes les dades d’aquesta fitxa mèdica es corresponen amb la realitat i autoritza les decisions medicoquirúrgiques que sigui necessari d’adoptar en cas d’extrema urgència sota la direcció facultativa.                                         

Declaració responsable per a les famílies en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19 *

Declaro sota la meva responsabilitat: 

  • Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual el  meu/va fill/a  participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat. 
  • Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat. 
  • Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per el/la  meu/va fill/a per als dies que duri l’activitat, en cas que així ho requereixi l’equip de dirigents. 
  • Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del/la meu/va fill/a compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar. 

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, el/la meu/va fill/a compleix els requisits de salut següents: 

  • Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós. 
  • No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat. 

 

Registre formulari per instància genèrica *

Accepto que aquest formulari NO SERÀ VÀLID fins el seu registre per instància genèrica.

.
La mida màxima permesa és de 10 MB